Neurofibromatoza u ranoj fazi. Karakteristični znaci neurofibromatoze kod djece

Neurofibromatoza (sinonimi: neurokutana bolest, Recklinghausenov sindrom, fakomatoza, Recklinghausenova bolest, neuromatoza, centralna i periferna neuromatoza) je nasljedna neuroektodermalna bolest iz grupe fakomatoza, karakterizirana općim metaboličkim poremećajem i pojavom benigne tumorske formacije nalik tumoru. ) duž nervnih stabala ili na mjestima njihovih grana.

Kod ove polisindromske bolesti uočavaju se malformacije nervnog sistema, kostiju, kože, očiju, sluha, niza unutrašnjih organa, moguća je demencija ili deformitet kičmenog stuba.

Znaci bolesti se nešto češće dijagnosticiraju kod muškaraca nego kod žena, iako ta razlika nije velika.

Neurofibromatoza kod djece uglavnom se javlja u prvim mjesecima života ili u ranom djetinjstvu, rjeđe kasnije - kod adolescenata u pubertetu ili već kod odraslih.

Etiologija i patogeneza

U gotovo polovini slučajeva Recklinghausenova bolest nastaje zbog mutacije 17. i 22. hromozoma. Rezultat je preuređenje jednog ili drugog kromosoma, odnosno njegovog određenog gena, koji je odgovoran za suzbijanje prekomjernog rasta stanica, što dovodi do nedovoljne sinteze određenih proteina ili potpunog ukidanja njihove proizvodnje.

Kao rezultat, procesi rasta stanica ne uspijevaju u smjeru patološke diobe. Poremećena diferencijacija i proliferacija Schwannovih ćelija, melanocita, endoneuralnih fibroblasta. To je razlog za stvaranje višestrukih benignih tumora ne samo na koži, već i na unutrašnjim organima, kao i sluzokoži.

Preostalih 50% slučajeva predstavlja kongenitalnu gensku anomaliju s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Ako jedan od roditelja ima mutaciju gena, onda je vjerovatnoća da će imati dijete s kongenitalnom neuromatozom 50%. Ako su oba roditelja nosioci genske anomalije, rizik od rođenja djeteta sa neurinomatozom raste na 66,7%.

Tumorske formacije na koži sastoje se od pigmentnih ćelija i vezivnog tkiva. Duž nervnih stabala nastaju neurofibromi ili neurinomi, koji izrastaju iz ovojnica nerava. Tumori različitih veličina pojavljuju se na unutrašnjim organima, uključujući i parenhimske.

Oštećenje jetre uzrokovano je pojavom na koži staračkih pjega, masnih plakova, proširenih u obliku vaskularnih cista.

Oštećenje oba oka kod retinalne fakomatoze manifestuje se pojavom pigmentnih mrlja na šarenici - hamartoma (Lish nodules), što dovodi do ozbiljnog smanjenja vida.

Klasifikacija

Ukupno postoji 7 oblika ili tipova bolesti.

Glavne vrste neurofibromatoze su:

1. Neurofibromatoza tip 1 (NF1), ili periferna forma, klasična je vrsta bolesti koja se otkriva kod jednog od 3-4 hiljade novorođenčadi. Patološki proces se zasniva na slomu gena koji se nalazi na 17. hromozomu.
2. Neurofibromatoza tipa 2 (NF2), poznata kao centralni oblik, dijagnostikuje se 10 puta rjeđe od tipa 1, odnosno na svakih 50 hiljada novorođenčadi. Za razvoj bolesti odgovorna je anomalija gena mapiranog na 22. hromozomu.

Od ostalih tipova, treba istaći neurofibromatoze tipove 3 i 4, koji su rijedak oblik bolesti, karakteriziran stvaranjem bilateralnih akustičnih neuroma, neurofibroma na dlanovima, pigmentacijom kože u vidu relativno velikih mrlja koje imaju boja kafe sa mlekom, tumori iz arahnoidnog endotela, ali bez hamartoma.na dugi

Kliničke manifestacije

Simptomi neurofibromatoze su različiti. Karakteristika bolesti je redoslijed pojavljivanja manifestacija u odnosu na dob pacijenta. Nakon rođenja iu narednih nekoliko godina moguće su samo velike mrlje i potkožni neurofibromi. U kasnijoj dobi (od 5 do 17 godina) mogući su deformitet skeleta i drugi izraženi znaci neurofibromatoze.

Prvi znak bolesti je pojava staračkih pjega na tijelu. Roditelje bi trebale upozoriti fleke na koži koje se nalaze kod djeteta, slične pjegama, ali se nalaze na nekarakterističnim mjestima: u području pazuha ili prepona, ispod koljena, na udovima, vratu. Često je njihov promjer 1,5 cm ili više. Bezbolne pigmentne mrlje su obojene mliječno-kafom bojom, iako se mogu pojaviti cijanotične, ljubičaste, pa čak i depigmentirane površine.

Druga karakteristična karakteristika je razvoj mnogih neurinoma i neurofibroma perifernih nerava koji se javljaju kod perifernog oblika neurofibromatoze. Tumori slični hernijalnim izbočinama lokalizirani su na koži i/ili ispod kože trupa, udova, lica, glave, vrata. Oni su zaobljeni pokretni čvorići, ponekad na stabljici, veličine od 1-2 cm, u nekim slučajevima masa divovskih neurofibroma doseže 2 kg ili više.

Svaka formacija je intenzivnije obojena od kože oko nje. Ima ili gustu ili meku teksturu. Rast dlake je moguć na vrhu tumora. Prilikom pritiska na takav tumor, prst pada "u prazninu". U pravilu, potkožni neurofibromi su prilično tvrdi, bolni pri palpaciji. Rastu duž proksimalnih grana nerava.

Neurofibromi kože zahvaćaju distalne nervne grane, nalaze se na površini kože, nalik na male dugmad. Pleksiformni tumori su najopasniji, jer formiraju velika nervna stabla koja rastu u debljinu kostiju, mišića i unutrašnjih organa. Tako veliki neurofibromi komprimiraju organe i dovode do deformacije skeleta. Pacijenti sa neurofibromatozom tipa 1 imaju visok rizik od maligniteta (zloćudnosti ćelija) tumorskih formacija u neurofibrosarkomima, Wilmsovim tumorima, gangliogliomima itd.

Pojavu i rast tumora prate subjektivni osjećaji, kao što su trnci kože, svrab, „naježivanje“ i druge vrste poremećaja osjetljivosti. Hormonske promene u organizmu tokom gestacije i posle porođaja, u pubertetu i postmenopauzi, kao i teške povrede, prebolela oboljenja podstiču rast i povećanje broja neurofibroma.

Drugi simptom važan za dijagnozu su Lischovi čvorovi ili hamartomi na šarenici. Otkrivaju se kod 94% pacijenata s Recklinghausenovom bolešću na mrežnici u obliku malih žućkasto-smeđih pigmentnih mrlja.

Pojava tumora vidnog živca koji ometaju rad vizualnog analizatora izazivaju razvoj egzoftalmusa, glaukoma, što na kraju dovodi do djelomičnog gubitka vida. Formiranje neurinoma iz Schwannovih ćelija, koje formiraju mijelinsku ovojnicu slušnog živca, dovodi do obostranog gubitka sluha.

Oštećenje vida je karakteristično za NF1, a oštećenje sluha je karakteristično za NF2. Rast neuroma na terminalnim granama nervnih stabala otežava odliv limfe, završavajući razvojem limfedema, koji se manifestuje povećanjem volumena ekstremiteta - "elefantijaza".

U centralnom obliku bolesti dolazi do oštećenja kranijalnih živaca i kičmenih korijena zbog pojave glioma i meningioma. Klinički simptomi oštećenja nervnog sistema ovise o veličini formacija, stepenu kompresije mozga ili kičmene moždine njima. Može doći do gubitka osjetljivosti ili govora, disbalansa pri održavanju motoričke funkcije, može doći do manifestacija oštećenja facijalnih živaca.

Često se neurinomatoza kombinira s asimetrijom lubanje ili udova, skoliozom i drugim anomalijama u razvoju skeleta. Moguća je i mentalna retardacija, ginekomastija, epileptični napadi, prerani pubertet. Kao posljedica vaskularnog oštećenja razvija se arterijska hipertenzija, ćelijska hiperplazija malih žila unutrašnjih organa i mozga, stenoza plućnih i bubrežnih arterija.

Recklinghausenova neurofibromatoza tip 3 razlikuje se od tipova 1 i 2 po prisutnosti neurofibroma na dlanovima. Tip 4 karakterizira veliki broj tumora kože, tip 5 (segmentalni) - neurofibromi i/ili pigmentne mrlje, a tip 6 - prisustvo samo pigmentiranih mrlja u odsustvu tumorskih formacija koje se pojavljuju u odrasloj dobi - nakon 20 godina.

Video

Dijagnoza neurofibromatoze

Za potvrdu dijagnoze važan je fizički pregled pacijenta koji uključuje vizuelni pregled, palpaciju, auskultaciju, uzimanje anamneze uz dalju analizu postojeće kliničke slike.

Za postavljanje dijagnoze neurofibromatoze tipa 1 potrebna su najmanje dva od sljedećih dijagnostičkih kriterija:

• prisustvo najmanje 5 ili 6 pigmentnih zona, s promjerom< 5 мм у маленьких детей и < 15 мм у взрослых;
• veliko nakupljanje malih mrlja u preponama i / ili aksilarnoj regiji;
• jedan pleksiformni neurofibrom ili dva ili više kožnih ili potkožnih tumora;
• otkrivanje sporo razvijajućeg glioma optičkog živca;
• prisustvo dva ili više hamartoma šarenice;
• izraženi deformiteti kostiju;
• identifikovana neurinomatoza kod jednog od bliskih rođaka.

Sumnja se na Recklinghausenova bolest tipa II kada se otkriju dva ili više od sljedećeg:

• jedan ili više neurofibroma;
• više od jednog meningioma i isti broj glioma;
• prisustvo jednog ili više švanoma, uključujući kralježnicu;
• katarakta;
• otkrivanje juvenilne stražnje subkapsularne katarakte.

Dijagnoza se konačno postavlja na osnovu rezultata ovih studija:

• MRI ili CT kičmenog stuba, mozga, unutrašnjih organa. Ovi pregledi su neophodni kako bi se utvrdila tačna lokacija i veličina tumora.
• rendgenski snimci lubanje ili kralježnice se rade radi otkrivanja skeletnih abnormalnosti;
• metode za dijagnosticiranje oštrine sluha:
• Weber test;
• audiometrija;
• elektrokohleografija;
• impedancemetrija.
• laboratorijska dijagnostika, uključujući analize krvi, kao i histologija biopsije radi isključivanja maligniteta tumora.

Nakon konsultacije s oftalmologom, vjerovatno će biti potrebni niz specijalizovanih studija:

• optička koherentna tomografija;
• oftalmoskopija;
• biomikroskopija itd.

Liječenje neurofibromatoze

Za sada je, nažalost, bolest neizlječiva. Ali moguće je obustaviti proces, ispraviti kozmetičke nedostatke. Režim simptomatskog liječenja odabire se individualno za svakog pacijenta i ovisi o njegovoj dobi, težini simptoma, vrsti neurofibromatoze, veličini i broju tumora.

Terapija lijekovima uključuje imenovanje lijekova koji obnavljaju metaboličke procese u tijelu, reguliraju brzinu diobe stanica. U tu svrhu indicirani su ketotifen, fenkarol, tigazon, aevit, kao i injekcije lidaze.

Tumori velikih veličina, posebno oni koji komprimiraju susjedne organe i tkiva, moraju se kirurški ukloniti. Obim operacije se određuje na osnovu lokacije, veličine, broja tumorskih formacija, procene stepena disfunkcije i starosti pacijenta. Ako je potrebno uklanjanje vestibularnih švanoma, ali zbog velikih veličina oni sporo rastu, tada je moguće izbjeći razvoj potpune gluhoće nakon operacije, moguće je ukloniti samo dio formacije ili odbiti operaciju.

Za ispravljanje vanjskih nedostataka naširoko se koristi plastična kirurgija, što uvelike olakšava život pacijentima. Alternativa hirurškom liječenju je laserska terapija, koja je efikasna u eliminaciji malih neurofibroma kože (tačaka). Pod uticajem lasera, benigna neoplazma, omekšavajući, postaje žele. Nakon uklanjanja na koži ostaje jedva primjetan ožiljak, nakon tretmana kozmetikom postaje nevidljiv.

Upotreba radioterapije uključuje utjecaj zračenja na tumorske stanice kako bi se blokirao njihov rast i dioba. Ovakvo liječenje neurofibromatoze indicirano je za višestruke neurofibrome, kao i u kombinaciji sa kursevima kemoterapije za njihov malignitet.

Neurofibromatoza je neurokutani sindrom karakteriziran kombinacijom oštećenja nervnog sistema, kože i unutrašnjih organa. Postoje dva glavna tipa ovog sindroma - tip 1 (recklinghausenova neurofibromatoza) i tip 2 (bilateralni neurom sluha). Najčešći oblik neurofibromatoze je Recklinghausenova neurofibromatoza (tip 1). Javlja se sa učestalošću od 1 slučaja na 2500 stanovnika. Neurofibromatoza tipa 2 je mnogo rjeđa - 1 slučaj na 30.000 stanovnika. Oba tipa sindroma podjednako su česta i kod muškaraca i kod žena.

Glavni uzrok neurofibromatoze je mutacija ljudskih gena.

Čest uzrok prve i druge vrste neurofibromatoze je mutacija gena koji potiskuju rast tumora. Oba tipa neurofibromatoze su nasljedne bolesti koje se nasljeđuju autosomno dominantno. To znači da je u slučaju bolesti kod jednog od roditelja vjerovatnoća da će se roditi dijete sa ovim sindromom 50%.

Gen koji uzrokuje sindrom tipa 1 nalazi se na hromozomu 17. Njegova posebnost je ogromna veličina, koja doprinosi stvaranju novih genskih mutacija. Gen koji uzrokuje sindrom tipa 2 nalazi se na hromozomu 22. Takođe je podložan mutacijama.

Simptomi neurofibromatoze tipa 1 fotografija

Neurofibromatoza tipa 1 ima širok spektar simptoma:

• Kožne manifestacije - najčešće se pojavljuju mrlje boje kafe s mlijekom sa jasno definisanim granicama. Ove mrlje se mogu pojaviti kod djece od rođenja ili u ranom dobu. Njihov broj i veličina raste s godinama i jedan su od dijagnostičkih kriterija za neurofibromatozu. U svojoj strukturi, mrlje predstavljaju nakupine pigmentnih ćelija - melanocita. Još jedan karakterističan kožni simptom neurofibromatoze je pojava pjegavih osipa, koji nisu prave pjege, već male, grupisane brojne "kafe" mrlje. Lokalizirani su u pazuhu, u preponama i poplitealnim jamama. Njihovu pojavu izazivaju pelenski osip, trenje odjeće o kožu.
• Neurofibromi su jedan od glavnih simptoma neurofibromatoze tipa 1. Mogu biti kožni (zahvaćaju distalne grane kožnih živaca, nalaze se površno i oblikom podsjećaju na dugmad), potkožni (zahvaćaju proksimalne grane živaca, često uzrokuju bol, bolne su pri palpaciji), pleksiformne (zahvaćaju velike grane živaca). nervi, urastu u debljinu mišića, kostiju i unutrašnjih organa, mogu degenerirati u neurofibrosarkome).
• Pigmentirani hemartomi irisa (Lish noduli) su važna dijagnostička karakteristika neurofibromatoze tipa 1, koja se otkriva na šarenici tokom pregleda proreznom lampom. Ne izazivaju nikakve tegobe kod pacijenata.
• Skeletna lezija - česta je jednostrana displazija krila glavne kosti. Sljedeća česta manifestacija neurofibromatoze kostiju kod djece je pseudoartroza distalnog radijusa ili tibije, koja se često ne dijagnosticira na vrijeme. Druga koštana manifestacija neurofibromatoze je distrofična skolioza koja zahvaća donje vratne i gornje torakalne pršljenove. Karakterizira je razvoj u ranom djetinjstvu i brza progresija, razvoj meningokele (cerebralne kile). Djecu sa neurofibromatozom tipa 1 karakterizira makrocefalija, koja je jedan od dijagnostičkih kriterija za bolest.
• Poraz nervnog sistema - patološki proces zahvaća i njegove centralne i periferne dijelove. Oštećenje mozga manifestuje se glavoboljom, mentalnom retardacijom kod dece, epileptičkim napadima, oštećenjem pamćenja, pažnje i govora. Najčešći intrakranijalni tumor kod sindroma tipa 1 je gliom optičkog trakta, koji je dugo asimptomatski, a zatim dovodi do oštećenja vida i boli. Ovaj tumor ponekad može spontano regresirati. Oštećenje perifernog nervnog sistema manifestuje se bolom, svrabom i senzornim smetnjama u zoni inervacije zahvaćenih nerava.
• Oštećenje krvnih žila karakterizira razvoj stanične hiperplazije u malim žilama mozga i unutarnjih organa. Moguće je i oštećenje velikih plovila.

Simptomi neurofibromatoze tipa 2 su kožni švanomi, katarakte, mrlje od kafe

Glavne manifestacije koje ga razlikuju od neurofibromatoze tipa 1 su:

• Bilateralni vestibularni švanom (tumor Schwannovih ćelija koje formiraju mijelinsku ovojnicu živca)
• Kožni i spinalni švanomi
• Juvenilna katarakta
• Nema Lisch čvorova
• Mala količina mrlja od "kafe".

Kod neurofibromatoze tipa 2, kod pacijenata prevladavaju švanomi, meningiomi i epindimomi. Simptomi akustičnog švanoma su gubitak sluha i tinitus, koji se mogu javiti čak i kod male djece. Specifičan simptom ovog tumora je gubitak orijentacije prilikom ronjenja pod vodom, pa je stoga povećan rizik od utapanja. Kožni švanomi imaju izgled papula neravne površine. Rast dlake nad njima je očuvan.

Tumori kičmene moždine su česti kod djece s neurofibromatozom tipa 2. Neurofibromatozu tipa 2 karakterizira specifična lokalizacija neurofibroma - na dlanovima i u nazolabijalnim naborima.

Često se kod pacijenata sa sindromom tipa 2 javlja katarakta, koja može biti urođena, ali se češće javlja u adolescenciji.

Katarakta može uzrokovati gubitak vida, koji se javlja kod 75% pacijenata s neurofibromatozom tipa 2.

Dijagnostika

Dijagnoza i metode dijagnosticiranja bolesti

Neurofibromatoza tip 1 se dijagnosticira na osnovu kliničke slike bolesti i porodične anamneze. Za dijagnosticiranje neurofibromatoze tipa 2, MRI se koristi za otkrivanje ranih tumora (švanoma, meningioma, neuroma sluha). Kod sindroma tipa 2 svim pacijentima se preporučuje magnetna rezonanca – pregled cijele kičmene moždine radi otkrivanja asimptomatskih tumora.

Sve pacijente sa neurofibromatozom tipa 2 treba pregledati na prisustvo akustičnih neuroma, čak i ako nemaju gubitak sluha.

Liječenje neurofibromatoze izvodi se samo operacijom.

Taktika liječenja neurofibromatoze ovisi o njihovim kliničkim manifestacijama. Veliki neurofibromi koji komprimiraju obližnje anatomske formacije, što dovodi do sloma u njihovim funkcijama, moraju se ukloniti. Prilikom odlučivanja o hirurškoj intervenciji, pored uzimanja u obzir stepena funkcionalnih poremećaja, uzimaju se u obzir broj i veličina tumora i dob pacijenta. U liječenju vestibularnih švanoma uzima se u obzir stanje sluha.

Ako je tumor karakteriziran sporim rastom ili je velik, tada se ili djelomično resecira, ili se odluka o kirurškom liječenju odbacuje i pacijent se promatra u dinamici. Takvu taktiku u ovom slučaju diktira rizik od razvoja gluvoće nakon kirurškog liječenja.

Kakva je prognoza za bolest?

Ne postoje pouzdani prognostički kriterijumi koji bi mogli predvidjeti tok bolesti kod neurofibromatoze. Kod neurofibromatoze tipa 1, očekivani životni vijek se skraćuje samo ranim razvojem pleksiformnih neurofibroma.

Kod svih ostalih pacijenata očekivani životni vijek se po pravilu ne razlikuje od prosječnog životnog vijeka u populaciji. Prisustvo neurofibromatoze tipa 2 takođe ne utiče značajno na očekivani životni vek. Stopa rasta vestibularnih švanoma je obično spora. U rijetkim slučajevima dolazi do njihovog brzog povećanja.

Video

Neurofibromatoza tip I (klasična, periferna, zapravo Recklinghausenova bolest) je teška sistemska nasledna bolest sa primarnom lezijom kože i nervnog sistema, jedna od najčešćih monogenih bolesti čoveka, koja se javlja sa učestalošću od najmanje 1:3000 - 1 :4000 stanovnika. Nasljeđuje se autosomno dominantno, sa visokom penetracijom i varijabilnom ekspresivnošću. Bolest je uzrokovana mutacijom gena nf1 na 17q hromozomu. Muškarci i žene su podjednako pogođeni. Otprilike polovina slučajeva je rezultat novih mutacija.

Bolest karakterizira izražen klinički polimorfizam, progresivni tok, višeorganske lezije i visoka učestalost komplikacija, uključujući i one koje dovode do smrti (razvoj kardiopulmonalne insuficijencije zbog izraženih skeletnih anomalija, maligne degeneracije neurofibroma i dr.).

Mehanizam razvoja kliničkih manifestacija je nepoznat. Postoji pretpostavka da je gen "nf 1" uključen u grupu gena koji suzbijaju rast tumora. Smanjena ili odsutna proizvodnja genskog proizvoda, neurofibromina, dovodi do displastične ili neoplastične proliferacije stanica.

Klinička dijagnoza neurofibromatoze tipa I zasniva se na otkrivanju dijagnostičkih kriterijuma koje preporučuje Međunarodni stručni komitet za neurofibromatozu. Dijagnoza se može postaviti ako pacijent ima najmanje dvije od sljedećeg: najmanje pet café-au-lait mrlja većeg od 5 mm u prečniku kod djece u predpubertetskoj dobi i najmanje šest takvih mrlja većeg od 15 mm u prečniku u post- period puberteta; dva ili više neurofibroma bilo kojeg tipa ili jedan pleksiformni neurofibrom; više malih pigmentnih mrlja kao što su pjege, lokalizirane u velikim kožnim naborima (aksilarne i/ili ingvinalne); gliom optičkog živca; dva ili više Lisch čvorova na šarenici, otkriveni pregledom prorezane lampe; displazija sfenoidnih krila ili kongenitalno stanjivanje kortikalnog sloja dugih cjevastih kostiju sa ili bez pseudartroze; prisustvo prvostepenih srodnika neurofibromatoze tipa I po istim kriterijumima.

Slika 1. Višestruki neurofibromi

Karakteristika bolesti je specifičan slijed simptoma ovisno o dobi pacijenta, što otežava kliničku dijagnozu neurofibromatoze tipa I u ranom djetinjstvu. Dakle, od rođenja ili prvih godina života mogu postojati samo neki znakovi neurofibromatoze tipa I, kao što su velike staračke pjege, pleksiformni neurofibromi, skeletne displazije. Ostali simptomi mogu se pojaviti mnogo kasnije (za 5-15 godina). Istovremeno, težina kliničkih manifestacija, tijek i brzina progresije neurofibromatoze tipa I kod različitih pacijenata nisu isti i uvelike variraju. Trenutno nije utvrđeno šta uzrokuje ove razlike.

Neurofibromi (dermalni, hipodermalni, pleksiformni) su najistaknutija manifestacija Recklinghausenove bolesti, ponekad dostižu i nekoliko hiljada; pleksiformni neurofibromi mogu biti gigantski, teški više od 10 kg. Ovi kozmetički nedostaci obično najviše zabrinjavaju pacijente, čak i one sa sistemskim bolestima. Osim toga, neurofibromi, posebno pleksiformni, su povezani sa povećanim rizikom od maligniteta (prema našim podacima u 20% slučajeva). Kada se lokaliziraju u medijastinumu, u trbušnoj šupljini, u orbiti, dovode do disfunkcije susjednih organa. Na primjer, u septembru 2000. godine, na odjelu za nasljedne kožne bolesti TsNIKVI-ja, konsultovan je bolesnik od 8 godina, koji je iz zdravstvenih razloga stigao iz Brjanske oblasti u Moskvu na hirurško liječenje; gigantski pleksiformni neurofibrom lociran je u gornjem medijastinumu, deformirao je donju 1/3 vrata i bio je uzrok kratkog daha i paroksizmalne tahiaritmije.

Malo se zna o razvoju neurofibroma. S vremena na vrijeme njihov broj i veličina se povećavaju kao odgovor na različite podražaje, među kojima vodeće mjesto zauzimaju hormonske promjene u tijelu: pubertet, trudnoća ili nakon porođaja, kao i rane ozljede ili teške somatske bolesti. Širenjem spektra komercijalnih medicinskih i kozmetičkih usluga, značajno se povećao broj posjeta pacijenata koji ukazuju na pojavu novih tumora (neurofibroma, neurinoma, švanoma) nakon jatrogenih intervencija. Riječ je o uklanjanju tumora u dijagnostičke ili terapijske svrhe različitim metodama, uključujući i kiruršku eksciziju. Imenovanje fizioterapeutskih postupaka u liječenju različitih somatskih bolesti, korekcije koštanih poremećaja (sve vrste skolioza, fraktura) i neuromišićnih poremećaja također dovodi do jatrogenih komplikacija (veoma često se masaža propisuje iz različitih razloga kod dojenčadi, kada se dijagnosticira neurofibromatoza tipa I često je nemoguća zbog insuficijencije kliničkih manifestacija). Ali često bolest napreduje u pozadini prividnog blagostanja. Situaciju komplikuje činjenica da doktori nemaju mogućnost da zaustave razvoj bolesti.

Osnovni zadatak naučnog istraživanja je razvoj metoda za patogenetsko liječenje neurofibromatoze tipa I, koje mogu spriječiti nastanak novih i rast postojećih tumora, kao i spriječiti razvoj komplikacija.

Trenutno se za liječenje ove bolesti, kako u inostranstvu, tako iu Rusiji, koriste metode simptomatske terapije, kao što su hirurško uklanjanje tumora, korekcija kifoskolioze, ili radioterapija neurofibroma unutrašnjih organa. Osim toga, naučnici na Zapadu su se koncentrisali na mogućnost etiološkog liječenja, odnosno genetskog inženjeringa. Ovaj pravac je posebno napredovao od otkrića mutantnog gena i dekodiranja njegovog primarnog proizvoda, neurofibromina, 1990. godine; Godišnje se izdvajaju ogromna sredstva za naučna istraživanja vezana za ovaj problem.

Prvi pokušaj patogenetskog pristupa liječenju napravio je V. Riccardi 1987. godine, kada je predložio dugotrajnu primjenu ketotifena (u dozi od 2-4 mg tokom 1,5-3 godine) za stabilizaciju membrana mastocita, smatrajući da je degranulacija ovih ćelija stimulisala rast tumora. Međutim, samo liječenje ketotifenom nije dalo željene rezultate: subjektivni osjećaji bolova i svrbeža u području neurofibroma su se smanjili, ali nije zabilježen nikakav učinak na rast tumora. Osim toga, uz produženu primjenu lijeka, uočeno je smanjenje broja imunokompetentnih stanica u perifernoj krvi i pogoršanje parametara imuniteta. Postoje različita gledišta o ulozi tkivnih bazofila u razvoju neurofibroma. Prema nekim autorima, mastociti su efektorske ćelije antitumorskog imuniteta. Korištenjem konvencionalne i elektronske mikroskopije pokazano je da se veliki broj tkivnih bazofila sa aktivnom ekstracelularnom degranulacijom uočava tek u ranoj fazi razvoja neurofibroma. U kasnoj fazi, kada neurofibromi postoje najmanje pet godina, u ćelijskom matriksu tumora ima mnogo manje mastocita, njihova degranulacija je pretežno intracelularna i nije praćena destrukcijom ćelija.

Na osnovu podataka brojnih studija, po prvi put smo razvili kompleksnu metodu patogenetske terapije lijekovima iz različitih grupa lijekova. S obzirom na to da ćelijski sastav neurofibroma uglavnom predstavljaju Schwannove ćelije, fibroblasti, mastociti i limfociti, a međustanična tvar u aktivno rastućoj, posebno pleksiformnim, su kiseli mukopolisaharidi, za liječenje neurofibromatoze tipa I odabrali smo sljedeće lijekove. . Stabilizator membrane mastocita, ketotifen, propisali smo 2-4 mg u kratkim kursevima od dva mjeseca. Da bi se izbjegle komplikacije, u prve dvije sedmice uzimanja lijeka, fenkarol se koristio u dozi od 10-25 mg tri puta dnevno. Kao antiproliferativni lijek, tigazon se koristio u dozi od najmanje 1 mg po kilogramu tjelesne težine ili aevit do 600.000 IU, uzimajući u obzir toleranciju. Takođe, lidaza (mukopolisaharidaza) je korišćena u kursevima u dozi od 32-64 U, zavisno od starosti, intramuskularno, svaki drugi dan, na kurs od 30 injekcija.

Navedeni lijekovi korišteni su u kombinaciji u različitim kombinacijama ili kao monoterapija, ovisno o obliku neurofibromatoze tipa I, tegobama, toku, kao i dobi i spolu pacijenata. Obavezno liječenje se provodilo u periodima progresije bolesti, odnosno kada su se pojavili novi tumori i/ili izrasli postojeći, obično praćeni svrabom ili osjećajem bola u njihovoj projekciji, kao i u cilju sprječavanja aktivacije. bolesti tokom planiranih operacija tumora. Kod pacijenata sa velikim pleksiformnim neurofibromima ili bolnim neurinomima propisani su ponovljeni kursevi liječenja u intervalima od dva mjeseca. U isto vrijeme, u pravilu, tečajna primjena tigazona (ili aevita) u obliku monoterapije smjenjivala se s kombiniranom primjenom stabilizatora membrane mastocita i injekcija lidaze. Pacijenti su dobro podnijeli predloženi tretman.

U izolovanim slučajevima došlo je do blagog povećanja nivoa jetrenih parametara u ponovljenim biohemijskim pretragama krvi pri uzimanju tigazona (kod jednog pacijenta) i žarišne alergijske reakcije na davanje lidaze (kod dva od 60 pacijenata), koja se manifestovala upalom tkiva na mjestu injekcije. U tim slučajevima lijekovi su otkazani, propisano je simptomatsko liječenje.

Kao rezultat terapije, po pravilu smo uspevali da zaustavimo napredovanje bolesti; došlo je do smanjenja (boranja) neurofibroma i neurinoma do potpunog nestanka nekih tumora (posebno se aktivno smanjuju pleksiformni neurofibromi - u ranoj fazi njihovog razvoja - i neurinomi).

Dobijeni rezultati zadovoljavaju istraživače i omogućavaju nam da preporučimo gore navedeni metod patogenetskog liječenja neurofibromatoze tipa I za široku upotrebu. Složena metoda patogenetskog liječenja koju smo razvili po prvi put omogućava pružanje medicinske pomoći pacijentima.

Neurofibromatoze su grupa genetskih bolesti koje uzrokuju rast tumora u nervnom sistemu. Tumori nastaju u potpornim ćelijama koje čine nerv i mijelinsku ovojnicu (tanka membrana koja okružuje nerve), a ne u nervnim ćelijama koje zapravo prenose signale. Vrsta tumora koji se razvija ovisi o vrsti potpornih stanica.

Naučnici su ovu bolest klasifikovali u tri tipa: neurofibromatoza tip 1 (NF1, poznata i kao von Recklinghausova bolest), neurofibromatoza tip 2 (NF2) i tip koji se nekada smatrao varijantom tipa 2, ali se sada izdvaja kao poseban tip. - švanomatoza. Procjenjuje se da oko jedan od 100.000 ljudi ima neurofibromatozu, koja se javlja kod oba spola i svih rasa.

Najčešći tumori povezani s živcima kod neurofibromatoze tipa 1 su neurofibromi (tumori perifernih nerava), dok su šlanomi (tumori koji počinju u Schwannovim stanicama koje pomažu u formiranju mijelinske ovojnice) najčešći kod neurofibromatoze tipa 2 i švanomatoze. Većina tumora je benigna, iako ponekad mogu postati kancerogena.

Ovi tumori još uvijek nisu u potpunosti shvaćeni, ali izgleda da su uzrokovani uglavnom mutacijama gena koji igraju ključnu ulogu u suzbijanju rasta ćelija u nervnom sistemu. Ove mutacije uzrokuju da geni identificirani kao NF1, NF2 i SMARCB1/INI1 ne prave normalne proteine ​​koji kontroliraju proizvodnju stanica. Bez pravilnog funkcionisanja ove funkcije ovih proteina, ćelije se nekontrolisano razmnožavaju i formiraju tumore.

Neurofibromatoza tip 1

Neurofibromatoza tipa 1 je najčešća neurofibromatoza. Epidemiologija je oko 1 osoba na svakih 3.000-4.000 ljudi. Iako mnogi oboljeli nasljeđuju bolest, otprilike 30 do 50 posto novih slučajeva bolesti rezultat je spontane genetske mutacije bez poznatog uzroka. Jednom kada dođe do ove mutacije, mutirani gen se može prenijeti na sljedeće generacije.

Znakovi i simptomi neurofibromatoze tipa 1

Za dijagnosticiranje neurofibromatoze tipa 1, liječnik provjerava dva ili više od sljedećeg:

• šest ili više svijetlosmeđih mrlja na koži (često se nazivaju "café-au-lait" fleke), veće od 5 milimetara u promjeru kod djece ili veće od 15 milimetara kod adolescenata i odraslih;
• dva ili više neurofibroma ili jedan pleksiformni neurofibrom (neurofibrom koji uključuje mnogo nerava)
• pjege u području pazuha ili prepona;
• dvije ili više izraslina na šarenici (zvane Lischovi čvorovi ili hamartomi šarenice)
• tumor na optičkom živcu (koji se naziva gliom optičkog živca)
• abnormalni razvoj kralježnice (skolioza), slepoočnice (sfenoidne) kosti lubanje ili potkolenice (jedna od dugih kostiju potkolenice);
• bliski rođak (roditelj, brat ili sestra ili dijete) sa neurofibromatozom tipa 1.

Ostali simptomi

Mnoga djeca s neurofibromatozom tipa 1 imaju veći obim glave od uobičajenog. Moguća komplikacija ove bolesti je hidrocefalus – abnormalno nakupljanje tečnosti u mozgu. Pacijenti su takođe skloniji razvoju glavobolje i epilepsije.

Kardiovaskularne komplikacije uzrokovane neurofibromatozom tipa 1 uključuju urođene srčane mane, visok krvni tlak (hipertenziju) i sužene, začepljene ili oštećene krvne žile (vaskulopatija). Djeca s ovim poremećajem mogu imati loše govorne i vizualno-prostorne vještine i manje efikasne sposobnosti učenja, uključujući čitanje, pravopis i matematiku. Pacijenti često imaju poremećaje učenja kao što je poremećaj pažnje i hiperaktivnost. Prema statistikama, od 3 do 5 posto ovih tumora može postati kancerogeno, što zahtijeva hitno liječenje. Ovi tumori se nazivaju maligni tumori ovojnice perifernog živca.

Kada se pojavljuju simptomi?

Simptomi, posebno najčešće anomalije kože kao što su makule, neurofibromi, Lischovi čvorovi i pjegave mrlje u pazuhu i preponama, često se pojavljuju pri rođenju ili ubrzo nakon rođenja, a gotovo uvijek do djetetove 10. godine života. Budući da mnoge karakteristike ove bolesti ovise o dobi, može proći nekoliko godina da se postavi konačna dijagnoza.

Prognoza

Neurofibromatoza tip 1 je progresivna bolest, što znači da će se većina simptoma vremenom pogoršavati, iako mali broj ljudi može imati simptome koji će ostati isti i neće napredovati. Nemoguće je predvidjeti tok bolesti. Općenito, većina pacijenata s neurofibromatozom tipa 1 razvija blage do umjerene simptome. Većina pacijenata ima normalan životni vijek. Neurofibromi na ili ispod kože mogu se povećati s godinama i uzrokovati kozmetičke i psihološke probleme.

Tretman

Naučnici trenutno ne znaju kako spriječiti rast neurofibroma. Često se preporučuje hirurško uklanjanje tumora koji postaju simptomatski i mogu postati kancerogeni, kao i tumora koji uzrokuju značajno kozmetičko izobličenje. Postoji nekoliko opcija za operaciju, ali liječnici se nisu složili kada će izvršiti operaciju ili koju operaciju koristiti.

Liječenje treba pažljivo odmjeriti rizike i koristi svih odabranih terapijskih opcija kako bi se odredilo koje će liječenje biti najprikladnije. Liječenje neurofibroma koji mogu postati kancerogeni uključuje operaciju, zračenje i kemoterapiju. Ovi tretmani se također mogu koristiti za kontrolu ili smanjenje veličine glioma optičkog živca kada je vid pacijenta ugrožen. Neke malformacije kostiju, kao što je skolioza, mogu se ispraviti operacijom.

Liječenje drugih poremećaja povezanih s neurofibromatozom tipa 1 usmjereno je na kontrolu ili ublažavanje simptoma. Glavobolja i grčevi se liječe lijekovima. Budući da djeca s neurofibromatozom tipa 1 imaju veći rizik od razvoja neuroloških abnormalnosti, posebno onih povezanih s učenjem, treba ih pregledati kod neurologa.

Neurofibromatoza je pretežno nasljedna bolest koju karakterizira stvaranje tumora u području nervnog tkiva, što naknadno provocira nastanak različitih vrsta koštano-kožnih anomalija. Važno je napomenuti da se neurofibromatoza, čiji se simptomi javljaju i kod muškaraca i kod žena sa istom učestalošću, najčešće manifestira u djetinjstvu, a posebno u pubertetu.

Opšti opis bolesti

Neurofibromatoza, ili Recklinghausenova bolest, spada u autosomno dominantnu grupu bolesti, a uzrokovana je spontanošću mutacije na određenom genu. Treba napomenuti da u odsustvu neurofibromatoze, mutacija gena može izazvati početak formiranja tumorskog procesa.

Neurofibromi kao neoplazme su benigni tumori koji se formiraju duž nervnih stabala i njihovih grana. Njihov razvoj počinje od druge decenije života. U pravilu su višestruki u svojim manifestacijama, njihova lokacija je koncentrirana u koži ili u potkožnom tkivu (moguća je složena koncentracija u oba područja).

Neurofibromatoza: simptomi

Kao što smo već napomenuli, bolest se uglavnom javlja u djetinjstvu. Njegovu kliničku sliku općenito karakteriziraju manifestacije u vidu neurofibroma i pigmentacije kože.

Najraniji znak bolesti je pojava više malih ovalnih staračkih pjega. Glatke su površine, žućkasto braon boje (inače se može definisati kao "kafa sa mlekom"). Lokacija mrlja uglavnom je koncentrirana u području trupa, ingvinalnih nabora i pazuha. Promjene vezane za dob utiču na povećanje broja mrlja i njihove veličine.

Drugi karakterističan simptom je stvaranje neurofibroma, koji mogu biti potkožni i/ili kožni. Ove formacije imaju oblik izbočina nalik kili, čiji promjer može biti reda veličine nekoliko centimetara. Osim toga, bezbolne su prirode. Palpaciju tumorskih neoplazmi karakterizira padanje prsta "u prazninu".

U nekim slučajevima nastaje difuzna neurofibromatoza, koju karakterizira prekomjeran rast potkožnog tkiva i vezivnog tkiva kože uz stvaranje divovskih tumora. Duž toka nervnih stabala javljaju se i pleksiformni neurofibromi (tj. neurofibromi koncentrirani duž kranijalnih živaca, živaca udova i vrata). Najčešće se transformišu u maligne švanome (neurofibrosarkome). Važno je napomenuti da je područje formiranja neurofibroma često karakterizirano kršenjem određenih vrsta osjetljivosti.

Subjektivni osjećaji su svrab, parestezije (osjećaj utrnulosti, "gužva koža", trnci bez prethodnog izlaganja iritantu u određenom području), bol.

Danas neurofibromatoza, čiji simptomi imaju svoje specifičnosti, kao dijagnoza se postavlja u prisustvu dva ili više od sljedećeg:

• Pojava mrlja karakteristične boje "kafe s mlijekom" u količini od 6 ili više komada prečnika većeg od 5 mm za pubertetsku dob i više od 15 mm za postpubertetsku dob;
• Pojava neurofibroma u količini od dva ili više komada bilo koje njihove vrste ili pojava jednog pleksiformnog neurofibroma;
• Pojava malih pigmentnih mrlja nalik pjegama u ingvinalnim i aksilarnim naborima;
• Formiranje glioma optičkog živca (sporo formirajući primarni tumor benigne prirode koji se razvija u stablu optičkog živca);
• Pojava dva ili više Lithovih čvorića (pigmentirani iris hamartrum);
• Displazija u krilu sfenoidne regije kranijalne kosti ili stanjivanje u području kortikalnog sloja tubularnih kostiju sa ili bez pseudartroze;
• Prisustvo dijagnoze neurofibromatoze među rođacima koji predstavljaju prvi stepen srodstva.

Mnoge tumorske formacije mogu se uočiti u usnoj šupljini i korijenima kralježnice, kao i na unutarnjoj strani lubanje, što se otkriva zbog odgovarajućih simptoma. Često se ova bolest javlja u kombinaciji s patologijama nastalih u mišićno-koštanom sistemu, kao i patologijama kardiovaskularnog, endokrinog i nervnog sistema.

Neurofibromatoza: simptomi tipologije bolesti

Glavni kožni simptomi bolesti kucam pojavljuju se kao pigmentne mrlje i neurofibromi. Najraniji simptom su pigmentne mrlje određene boje "kava s mlijekom" urođene ili stečene prirode (nastale ubrzo nakon rođenja). U pazuhu, kao i u ingvinalnim naborima, uglavnom su koncentrisane formacije u obliku staračkih pjega poput pjegica. Što se tiče neurofibroma, oni su po pravilu višestruki, nastaju bliže drugoj deceniji života. Mogu imati normalnu boju kože, ili mogu biti smeđe ili ružičasto-plavkaste boje.

Što se tiče prethodno navedenih pleksiformnih neurofibroma, oni su tumorski difuzni rastovi duž toka nervnih stabala. Uglavnom je priroda njihovog formiranja urođena. Površina ove vrste formacija može biti u obliku lobularnih masivnih tumora, koji, u ovom slučaju, mogu visi na kesasti način.

Palpacijom se utvrđuje vijugavi tip nervnih stabala koja su pretrpjela zadebljanje. Kao indikator prisustva ove vrste neurofibroma mogu djelovati pigmentne mrlje znatne veličine prekrivene dlakama, posebno one koje prelaze srednju liniju tijela. Pleksiformni neurofibromi najčešće postaju maligni, što dovodi do razvoja neurofibrosarkoma.

II tip neurofibromatoza (centralna) nastaje zbog odsustva švanoma (primarni proizvod formiran od strane gena). Pretpostavlja se da je on taj koji prati inhibiciju rasta tumora, koji se javlja na nivou ćelijske membrane. U ovom slučaju manifestacije su minimalne (pigmentirane formacije uočene su kod oko 42% od ukupnog broja pacijenata, dok se neurofibromi formiraju u 19% njih). Ovu vrstu bolesti karakterizira stvaranje bolnih formacija u obliku mobilnih i gustih tumora (neurinoma). U gotovo svim slučajevima dolazi do razvoja bilateralnog neurinoma koji zahvata slušni nerv, praćen gubitkom sluha koji se javlja u dobi od 20-30 godina.

Neurofibromatoza tipa II postavlja se kao dijagnoza ako postoje takvi potvrdni kriterijumi kao što su:

• bilateralni neurom u predjelu slušnog živca (radiološki potvrđen);
• prisutnost dijagnoze bilateralnog akustičnog neuroma kod rođaka primarnog srodstva;
• jednostrani akustični neurom;
• prisutnost pleksiformnog neurofibroma ili dvije druge vrste tumora: meningioma, neurofibroma, glioma (bez obzira na njihovu lokaciju);
• prisustvo bilo kojeg tumora spinalnog ili intrakranijalnog tipa.

III tip bolest (mešovita) ukazuje na prisustvo tumora brzo progresivne prirode u centralnom nervnom sistemu, sa početkom njihovog razvoja u periodu od 20-30 godina. U ovom slučaju, prisustvo neurofibroma u predjelu dlanova djeluje kao dijagnostički kriterij za bolest. Zbog njihovog prisustva postaje moguće razlikovati bolest koja se razlikuje od njenog tipa II.

varijanta, IV tip Bolest se razlikuje od centralnog (II) tipa po prisutnosti većeg broja neurofibroma kože. Dodatno, u ovom slučaju postoji ozbiljan rizik od razvoja formacija kao što su gliom optičkog živca, meningiom i neuroleme.

Neurofibromatoza Tip V je segmentna, lezija sa njom je jednostrana u vidu staračkih pega i/i neurofibroma, a lezija može zahvatiti i bilo koji segment kože ili njen deo. Ova vrsta opće kliničke slike je slična hemihipertrofiji. Za VI tip karakteristično je odsustvo neurofibroma, samo se nalazi pigmentacija u vidu mrlja. VII tip Bolest se karakteriše kasnim početkom, neurofibromi se pojavljuju nakon 20. godine života.

Među uobičajenim simptomima moguće manifestacije su bol ili, obrnuto, anestezija (nedostatak osjeta), parestezija i pruritus. U nekim slučajevima moguća je pareza (nepotpuna paraliza, ograničenje voljnih i nevoljnih pokreta određene mišićne grupe). Poraz osnovnih kostiju u području gdje se nalazi pleksiformni neurofibrom može izazvati asimetriju udova ili lica.

Neurofibromatoza: liječenje

Ne postoje radikalne metode usmjerene na liječenje ove bolesti. U praksi se koriste lijekovi koji doprinose određenoj normalizaciji metaboličkih procesa koji su pretrpjeli kršenja. Što se tiče kozmetičkih nedostataka koji uzrokuju tumorske procese, njihovo otklanjanje vrši se isključivo kirurškim putem.

Što se tiče određivanja načina liječenja i njegovog toka, napominjemo da se oni zasnivaju na ukupnoj slici bolesti. Za njegovu dijagnozu i razmatranje neophodna je intervencija nekoliko specijalista istovremeno: genetičara, oftalmologa, neurologa, dermatologa i infektologa.

Da li je sa medicinske tačke gledišta sve tačno u članku?

Odgovorite samo ako imate dokazano medicinsko znanje