Neurofibromatóza v počiatočnom štádiu. Charakteristické znaky neurofibromatózy u detí

Neurofibromatóza (synonymá: neurokutánna choroba, Recklinghausenov syndróm, fakomatóza, Recklinghausenova choroba, neuromatóza, centrálna a periférna neuromatóza) je dedičné neuroektodermálne ochorenie zo skupiny fakomatóz, vyznačujúce sa celkovou metabolickou poruchou a výskytom nezhubných nádorových útvarov (neurofibrómov ) pozdĺž nervových kmeňov alebo miestami ich vetví.

Pri tomto polysyndromickom ochorení sú pozorované malformácie nervového systému, kostí, kože, očí, sluchu, množstva vnútorných orgánov, je možná demencia alebo deformácia chrbtice.

Príznaky ochorenia sú o niečo častejšie diagnostikované u mužov ako u žien, hoci tento rozdiel nie je veľký.

Neurofibromatóza u detí sa vyskytuje najmä v prvých mesiacoch života alebo v ranom detstve, menej často v neskoršom období - u dospievajúcich v puberte alebo už u dospelých.

Etiológia a patogenéza

Takmer v polovici prípadov sa Recklinghausenova choroba vyskytuje v dôsledku mutácie 17. a 22. chromozómu. Výsledkom je preskupenie jedného alebo druhého chromozómu, alebo skôr jeho určitého génu, ktorý je zodpovedný za potlačenie nadmerného rastu buniek, čo vedie k nedostatočnej syntéze niektorých bielkovín alebo k úplnému zrušeniu ich tvorby.

V dôsledku toho procesy rastu buniek zlyhávajú v smere patologického delenia. Prerušená diferenciácia a proliferácia Schwannových buniek, melanocytov, endoneurálnych fibroblastov. To je dôvodom vzniku viacerých nezhubných nádorov nielen na koži, ale aj na vnútorných orgánoch, ako aj na slizniciach.

Zvyšných 50 % prípadov predstavuje vrodenú génovú anomáliu s autozomálne dominantným typom dedičnosti. Ak má jeden z rodičov génovú mutáciu, potom je pravdepodobnosť, že sa narodí dieťa s vrodenou neuromatózou, 50%. Ak sú obaja rodičia nositeľmi génovej anomálie, riziko vzniku dieťaťa s neurinomatózou sa zvyšuje na 66,7 %.

Nádorové útvary na koži pozostávajú z pigmentových buniek a spojivového tkaniva. Pozdĺž nervových kmeňov sa tvoria neurofibrómy alebo neurinómy, ktoré vyrastajú z obalov nervov. Na vnútorných orgánoch, vrátane parenchymálnych, sa objavujú nádory rôznych veľkostí.

Poškodenie pečene je spôsobené objavením sa stareckých škvŕn na koži, tukových plakov, rozšírených vo forme vaskulárnych cýst.

Poškodenie oboch očí fakomatózou sietnice sa prejavuje výskytom pigmentových škvŕn na dúhovke – hamartómov (Lish uzliny), čo vedie k prudkému poklesu zraku.

Klasifikácia

Celkovo existuje 7 foriem alebo typov ochorenia.

Hlavné typy neurofibromatózy sú:

1. Neurofibromatóza typu 1 (NF1), alebo periférna forma, je klasickým typom ochorenia, zisteným u jedného z 3-4 tisíc novorodencov. Patologický proces je založený na rozpade génu umiestneného na 17. chromozóme.
2. Neurofibromatóza typu 2 (NF2), známa ako centrálna forma, je diagnostikovaná 10-krát menej často ako typ 1, teda u každých 50 tisíc novorodencov. Za vznik ochorenia je zodpovedná anomália génu zmapovaného na 22. chromozóme.

Z ďalších typov stojí za zmienku neurofibromatóza typu 3 a 4, ktoré sú zriedkavou formou ochorenia, vyznačujúce sa tvorbou bilaterálnych akustických neurómov, neurofibrómov na dlaniach, pigmentáciou kože vo forme pomerne veľkých škvŕn, ktoré majú farba kávy s mliekom,nádory z pavučinového endotelu,ale bez hamartómov.na dúhe

Klinické prejavy

Príznaky neurofibromatózy sú rôzne. Charakteristickým znakom ochorenia je postupnosť výskytu prejavov vzhľadom na vek pacienta. Po narodení a v najbližších rokoch sú možné len veľké škvrny a subkutánne neurofibrómy. V neskoršom veku (od 5 do 17 rokov) je možná deformácia kostry a iné výrazné príznaky neurofibromatózy.

Prvým znakom ochorenia je výskyt vekových škvŕn na tele. Rodičia by mali byť upozornení na škvrny na koži, ktoré sa nachádzajú u dieťaťa, podobné pehám, ale nachádzajú sa na netypických miestach: v podpazuší alebo v oblasti slabín, pod kolenami, na končatinách, krku. Ich priemer je často 1,5 cm alebo viac. Bezbolestné pigmentové škvrny sú namaľované mliečno-kávovou farbou, hoci sa môžu vyskytnúť cyanotické, fialové a dokonca aj depigmentované miesta.

Druhým charakteristickým znakom je vývoj mnohých neurinómov a neurofibrómov periférnych nervov, ktoré sa vyskytujú pri periférnej forme neurofibromatózy. Nádory podobné herniálnym výbežkom sú lokalizované na koži a / alebo pod kožou trupu, končatín, tváre, hlavy, krku. Sú to zaoblené pohyblivé uzliny, niekedy na stopke, s veľkosťou od 1 do 2 cm, v niektorých prípadoch hmotnosť obrovských neurofibrómov dosahuje 2 kg alebo viac.

Každý útvar je sfarbený intenzívnejšie ako koža okolo neho. Má hustú alebo jemnú textúru. V hornej časti nádoru je možný rast vlasov. Pri stlačení na takýto nádor prst spadne "do prázdna". Subkutánne neurofibrómy sú spravidla dosť tvrdé, bolestivé pri palpácii. Rastú pozdĺž proximálnych vetiev nervov.

Kožné neurofibrómy ovplyvňujú distálne nervové vetvy, sú umiestnené na povrchu kože, pripomínajú malé gombíky. Najnebezpečnejšie sú plexiformné nádory, ktoré tvoria veľké nervové kmene, prerastajúce do hrúbky kostí, svalov a vnútorných orgánov. Takéto veľké neurofibrómy stláčajú orgány a vedú k deformácii kostry. Pacienti s neurofibromatózou typu 1 majú vysoké riziko malignity (bunkovej malignity) nádorových formácií pri neurofibrosarkómoch, Wilmsových nádoroch, gangliogliómoch atď.

Vznik a rast nádorov je sprevádzaný subjektívnymi pocitmi, ako je mravčenie kože, svrbenie, „husia koža“ a iné typy porúch citlivosti. Hormonálne zmeny v tele počas tehotenstva a po pôrode, v období puberty a po menopauze, ako aj ťažké úrazy, prekonané choroby stimulujú rast a zvýšenie počtu neurofibrómov.

Ďalším príznakom dôležitým pre diagnostiku sú Lischove uzliny, čiže hamartómy na dúhovke. Zisťujú sa u 94 % pacientov s Recklinghausenovou chorobou na sietnici vo forme malých žltohnedých pigmentových škvŕn.

Výskyt nádorov zrakového nervu, ktoré narúšajú prácu vizuálneho analyzátora, vyvoláva rozvoj exoftalmu, glaukómu, čo nakoniec vedie k čiastočnej strate zraku. Vznik neurinómov zo Schwannových buniek, ktoré tvoria myelínový obal sluchového nervu, vedie k obojstrannej strate sluchu.

Zrakové postihnutie je charakteristické pre NF1 a porucha sluchu je charakteristická pre NF2. Rast neurómu na koncových vetvách nervových kmeňov sťažuje odtok lymfy končiaci rozvojom lymfedému, ktorý sa prejavuje zväčšením objemu končatiny – „elefantiázou“.

Pri centrálnej forme ochorenia dochádza k poškodeniu kraniálnych nervov a miechových koreňov v dôsledku výskytu gliómov a meningiómov. Klinické príznaky poškodenia nervového systému závisia od veľkosti útvarov, od stupňa stlačenia mozgu alebo miechy nimi. Môže dôjsť k strate citlivosti alebo reči, k nerovnováhe pri zachovaní motorickej funkcie, môžu sa prejaviť poškodenia tvárových nervov.

Neurinomatóza je často kombinovaná s asymetriou lebky alebo končatín, skoliózou a inými anomáliami vo vývoji kostry. Možná je aj mentálna retardácia, gynekomastia, epileptické záchvaty, predčasná puberta. V dôsledku poškodenia ciev vzniká arteriálna hypertenzia, bunková hyperplázia malých ciev vnútorných orgánov a mozgu, stenóza pľúcnych a renálnych artérií.

Recklinghausenova neurofibromatóza typu 3 sa líši od typu 1 a 2 prítomnosťou neurofibrómov na dlaniach. Typ 4 je charakterizovaný veľkým počtom kožných nádorov, typ 5 (segmentový) - neurofibrómy a / alebo pigmentové škvrny a typ 6 - prítomnosť iba pigmentových škvŕn pri absencii nádorových útvarov, ktoré sa objavujú v dospelosti - po 20 rokoch.

Video

Diagnóza neurofibromatózy

Na potvrdenie diagnózy je dôležité fyzické vyšetrenie pacienta, vrátane vizuálneho vyšetrenia, palpácie, auskultácie, odobratia anamnézy s ďalšou analýzou existujúceho klinického obrazu.

Na stanovenie diagnózy neurofibromatózy typu 1 sú potrebné aspoň dve z nasledujúcich diagnostických kritérií:

• prítomnosť aspoň 5 alebo 6 pigmentových zón s priemerom< 5 мм у маленьких детей и < 15 мм у взрослых;
• veľké nahromadenie malých škvŕn v slabinách a / alebo axilárnej oblasti;
• jeden plexiformný neurofibróm alebo dva alebo viac kožných alebo subkutánnych nádorov;
• detekcia pomaly sa rozvíjajúceho gliómu zrakového nervu;
• prítomnosť dvoch alebo viacerých hamartómov dúhovky;
• výrazné deformácie kostí;
• identifikovaná neurinomatóza u jedného z blízkych príbuzných.

Recklinghausenova choroba typu II je podozrivá, keď sa zistia dve alebo viac z nasledujúcich:

• jeden alebo viac neurofibrómov;
• viac ako jeden meningióm a rovnaký počet gliómov;
• prítomnosť jedného alebo viacerých schwannómov vrátane chrbtice;
• katarakta;
• detekcia juvenilnej zadnej subkapsulárnej katarakty.

Diagnóza je nakoniec stanovená na základe výsledkov týchto štúdií:

• MRI alebo CT chrbtice, mozgu, vnútorných orgánov. Tieto vyšetrenia sú potrebné na určenie presnej lokalizácie a veľkosti nádorov.
• röntgenové snímky lebky alebo chrbtice sa vykonávajú na zistenie abnormalít kostry;
• Metódy diagnostiky sluchovej ostrosti:
• Weberov test;
• audiometria;
• elektrokochleografia;
• impedancemetria.
• laboratórna diagnostika vrátane krvných testov, ako aj histológia biopsie na vylúčenie malignity nádorov.

Po konzultácii s oftalmológom bude pravdepodobne potrebné vykonať niekoľko špecializovaných štúdií:

• optická koherentná tomografia;
• oftalmoskopia;
• biomikroskopia atď.

Liečba neurofibromatózy

Zatiaľ je, žiaľ, choroba nevyliečiteľná. Ale je možné pozastaviť proces, opraviť kozmetické chyby. Schéma symptomatickej liečby sa vyberá individuálne pre každého pacienta a závisí od jeho veku, závažnosti symptómov, typu neurofibromatózy, veľkosti a počtu nádorov.

Lieková terapia zahŕňa vymenovanie liekov, ktoré obnovujú metabolické procesy v tele, regulujú rýchlosť delenia buniek. Na tento účel sú indikované ketotifén, fencarol, tigazon, aevit, ako aj injekcie lidázy.

Nádory veľkých rozmerov, najmä tie, ktoré stláčajú susedné orgány a tkanivá, sa musia chirurgicky odstrániť. Objem operácie sa určuje na základe lokalizácie, veľkosti, počtu nádorových útvarov, posúdenia stupňa dysfunkcie a veku pacienta. Ak je potrebné odstránenie vestibulárnych schwannómov, ale pri veľkých veľkostiach rastú pomaly, potom, aby sa zabránilo rozvoju úplnej hluchoty po operácii, je možné odstrániť iba časť formácie alebo operáciu odmietnuť.

Na korekciu vonkajších defektov sa široko používa plastická chirurgia, ktorá výrazne uľahčuje život pacientov. Alternatívou k chirurgickej liečbe je laserová terapia, ktorá je účinná pri eliminácii malých kožných neurofibrómov (bodiek). Pod vplyvom laseru sa benígny novotvar, zmäkčujúci, stáva želé. Po jeho odstránení zostáva na koži sotva znateľná jazva, po ošetrení kozmetikou sa stáva neviditeľnou.

Použitie rádioterapie zahŕňa vplyv žiarenia na nádorové bunky, aby sa zablokoval ich rast a delenie. Takáto liečba neurofibromatózy je indikovaná pre mnohopočetné neurofibrómy, ako aj v kombinácii s kurzami chemoterapie pre ich malignitu.

Neurofibromatóza je neurokutánny syndróm charakterizovaný kombináciou poškodenia nervového systému, kože a vnútorných orgánov. Existujú dva hlavné typy tohto syndrómu - typ 1 (recklinghausenova neurofibromatóza) a typ 2 (bilaterálny sluchový neuróm). Najbežnejšou formou neurofibromatózy je Recklinghausenova neurofibromatóza (typ 1). Vyskytuje sa s frekvenciou 1 prípad na 2500 obyvateľov. Neurofibromatóza 2. typu je oveľa menej častá – 1 prípad na 30 000 obyvateľov. Oba typy syndrómu sú rovnako bežné u mužov aj žien.

Hlavnou príčinou neurofibromatózy je mutácia ľudských génov.

Častou príčinou prvého a druhého typu neurofibromatózy je mutácia génov, ktoré potláčajú rast nádoru. Oba typy neurofibromatózy sú dedičné ochorenia, ktoré sa dedia autozomálne dominantným spôsobom. To znamená, že v prípade ochorenia u jedného z rodičov je pravdepodobnosť vzniku dieťaťa s týmto syndrómom 50%.

Gén, ktorý spôsobuje syndróm 1. typu, sa nachádza na 17. chromozóme. Jeho zvláštnosťou je obrovská veľkosť, ktorá prispieva k tvorbe nových génových mutácií. Gén, ktorý spôsobuje syndróm 2. typu, sa nachádza na 22. chromozóme. Tiež podlieha mutáciám.

Príznaky neurofibromatózy typu 1 fotografie

Neurofibromatóza typu 1 sa prejavuje širokou škálou symptómov:

• Kožné prejavy - najčastejšie sa vyskytujú škvrny farby kávy s mliekom s jasne definovanými hranicami. Tieto škvrny sa môžu vyskytnúť u detí buď od narodenia alebo v ranom veku. Ich počet a veľkosť sa zvyšuje s vekom a sú jedným z diagnostických kritérií neurofibromatózy. Vo svojej štruktúre škvrny predstavujú zhluky pigmentových buniek - melanocyty. Ďalším charakteristickým kožným príznakom neurofibromatózy je výskyt pehavých vyrážok, ktoré nie sú skutočnými pehami, ale malými, zoskupenými početnými „kávovými“ škvrnami. Sú lokalizované v podpazuší, v slabinách a podkolenných jamkách. Ich vzhľad je vyvolaný vyrážkou plienky, trením oblečenia na koži.
• Neurofibrómy sú jedným z hlavných príznakov neurofibromatózy typu 1. Môžu byť kožné (postihujú distálne vetvy kožných nervov, sú umiestnené povrchovo a tvarom pripomínajú gombíky), subkutánne (zahŕňajú proximálnejšie vetvy nervov, často spôsobujú bolesť, sú bolestivé pri palpácii), plexiformné (postihujú veľké vetvy nervov). nervy, rastú do hrúbky svalov, kostí a vnútorných orgánov, môžu degenerovať do neurofibrosarkómov).
• Pigmentované hemartómy dúhovky (Lishove uzliny) sú dôležitým diagnostickým znakom neurofibromatózy 1. typu, zistené na dúhovke pri vyšetrení štrbinovou lampou. U pacientov nespôsobujú žiadne sťažnosti.
• Skeletálna lézia - častá je jednostranná dysplázia krídla hlavnej kosti. Ďalším častým kostným prejavom neurofibromatózy u detí je pseudoartróza distálneho rádia alebo holennej kosti, ktorá často nie je diagnostikovaná včas. Ďalším kostným prejavom neurofibromatózy je dystrofická skolióza postihujúca dolné krčné a horné hrudné stavce. Vyznačuje sa vývojom v ranom detstve a rýchlou progresiou, rozvojom meningokély (cerebrálnej hernie). Deti s neurofibromatózou typu 1 sa vyznačujú makrocefáliou, ktorá je jedným z diagnostických kritérií ochorenia.
• Porážka nervového systému - patologický proces ovplyvňuje jeho centrálnu aj periférnu časť. Poškodenie mozgu sa prejavuje bolesťami hlavy, mentálnou retardáciou u detí, epileptickými záchvatmi, poruchami pamäti, pozornosti, reči. Najčastejším intrakraniálnym nádorom pri syndróme 1. typu je glióm zrakového traktu, ktorý je dlhodobo asymptomatický, vedie potom k poruchám zraku a bolestiam. Tento nádor môže niekedy spontánne ustúpiť. Poškodenie periférneho nervového systému sa prejavuje bolesťou, svrbením a poruchami citlivosti v zóne inervácie postihnutých nervov.
• Cievne poškodenie je charakterizované rozvojom bunkovej hyperplázie v malých cievach mozgu a vnútorných orgánov. Je tiež možné poškodiť veľké plavidlá.

Symptómy neurofibromatózy typu 2 sú kožné schwannómy, šedý zákal, škvrny od kávy

Hlavné prejavy, ktoré ju odlišujú od neurofibromatózy typu 1, sú:

• Bilaterálne vestibulárne schwannómy (nádor zo Schwannových buniek, ktoré tvoria myelínovú pošvu nervu)
• Kožné a spinálne schwannómy
• Juvenilná katarakta
• Žiadne Lischove uzliny
• Malé množstvo "kávových" škvŕn.

Pri neurofibromatóze 2. typu u pacientov prevládajú schwannómy, meningiómy a epindymómy. Príznaky akustického schwannómu sú strata sluchu a hučanie v ušiach, ktoré sa môžu vyskytnúť aj u malých detí. Špecifickým príznakom tohto nádoru je strata orientácie pri potápaní pod vodou, a preto je zvýšené riziko utopenia. Kožné schwannómy majú vzhľad papúl s nerovným povrchom. Rast vlasov nad nimi je zachovaný.

Nádory miechy sú bežné u detí s neurofibromatózou 2. typu. Neurofibromatóza typu 2 sa vyznačuje špecifickou lokalizáciou neurofibrómov - na dlaniach a v nasolabiálnych záhyboch.

Často sa u pacientov so syndrómom 2. typu vyskytuje šedý zákal, ktorý môže byť vrodený, ale častejšie sa vyskytuje v dospievaní.

Katarakta môže spôsobiť stratu zraku, ktorá sa vyskytuje u 75 % pacientov s neurofibromatózou typu 2.

Diagnostika

Diagnostika a metódy diagnostiky ochorenia

Neurofibromatóza typu 1 sa diagnostikuje na základe klinického obrazu ochorenia a rodinnej anamnézy. Na diagnostiku neurofibromatózy typu 2 sa MRI používa na detekciu skorých nádorov (schwannómy, meningiómy, sluchové neurómy). Pri syndróme 2. typu sa všetkým pacientom odporúča MRI - vyšetrenie celej miechy na zistenie asymptomatických nádorov.

Všetci pacienti s neurofibromatózou typu 2 by mali byť vyšetrení na prítomnosť neurómov akustiku, aj keď nemajú stratu sluchu.

Liečba neurofibromatózy sa vykonáva iba chirurgickým zákrokom.

Taktika liečby neurofibromatózy závisí od ich klinických prejavov. Je potrebné odstrániť veľké neurofibrómy, ktoré stláčajú blízke anatomické formácie, čo vedie k poruche ich funkcií. Pri rozhodovaní o chirurgickom zákroku sa okrem zohľadnenia stupňa funkčných porúch zohľadňuje aj počet a veľkosť nádorov a vek pacienta. Pri liečbe vestibulárnych schwannómov sa berie do úvahy stav sluchu.

Ak je nádor charakterizovaný pomalým rastom alebo je veľký, potom je buď čiastočne resekovaný, alebo je odmietnuté rozhodnutie o chirurgickej liečbe a pacient je pozorovaný v dynamike. Takáto taktika je v tomto prípade diktovaná rizikom vzniku hluchoty po chirurgickej liečbe.

Aká je prognóza ochorenia?

Neexistujú žiadne spoľahlivé prognostické kritériá, ktoré by mohli predpovedať priebeh ochorenia pri neurofibromatóze. Pri neurofibromatóze typu 1 sa očakávaná dĺžka života skracuje iba s včasným vývojom plexiformných neurofibrómov.

U všetkých ostatných pacientov sa priemerná dĺžka života spravidla nelíši od priemernej dĺžky života v populácii. Prítomnosť neurofibromatózy typu 2 tiež významne neovplyvňuje očakávanú dĺžku života. Rýchlosť rastu vestibulárnych schwannómov je zvyčajne pomalá. V zriedkavých prípadoch dochádza k ich rýchlemu zvýšeniu.

Video

Neurofibromatóza typu I (klasická, periférna, vlastne Recklinghausenova choroba) je ťažké systémové dedičné ochorenie s primárnym postihnutím kože a nervového systému, jedno z najčastejších monogénnych ochorení človeka, vyskytujúce sa s frekvenciou minimálne 1:3000 - 1 : 4000 obyvateľov. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom, s vysokou penetráciou a variabilnou expresivitou. Ochorenie je spôsobené mutáciou génu nf1 na chromozóme 17q. Muži a ženy sú postihnutí rovnako. Približne polovica prípadov je výsledkom nových mutácií.

Ochorenie je charakterizované výrazným klinickým polymorfizmom, progresívnym priebehom, mnohopočetnými orgánovými léziami a vysokým výskytom komplikácií, vrátane tých, ktoré vedú k smrti (rozvoj kardiopulmonálneho zlyhania v dôsledku výrazných kostných anomálií, malígna degenerácia neurofibrómov atď.).

Mechanizmus vývoja klinických prejavov nie je známy. Existuje predpoklad, že gén „nf 1“ je zaradený do skupiny génov, ktoré potláčajú rast nádorov. Znížená alebo chýbajúca produkcia génového produktu, neurofibromínu, vedie k dysplastickej alebo neoplastickej bunkovej proliferácii.

Klinická diagnóza neurofibromatózy typu I je založená na detekcii diagnostických kritérií odporúčaných Medzinárodným expertným výborom pre neurofibromatózu. Diagnózu možno stanoviť, ak má pacient aspoň dva z nasledujúcich príznakov: aspoň päť škvŕn café-au-lait s priemerom väčším ako 5 mm u predpubertálnych detí a aspoň šesť takýchto škvŕn s priemerom väčším ako 15 mm v post- pubertálne obdobie; dva alebo viac neurofibrómov akéhokoľvek typu alebo jeden plexiformný neurofibróm; viaceré malé pigmentové škvrny, ako sú pehy, lokalizované vo veľkých kožných záhyboch (axilárnych a/alebo inguinálnych); glióm zrakového nervu; dva alebo viac Lischových uzlín na dúhovke, zistené vyšetrením štrbinovou lampou; dysplázia sfénoidného krídla alebo vrodené stenčenie kortikálnej vrstvy dlhých tubulárnych kostí s alebo bez pseudoartrózy; prítomnosť prvostupňových príbuzných neurofibromatózy typu I podľa rovnakých kritérií.

Obrázok 1. Mnohopočetné neurofibrómy

Charakteristickým znakom ochorenia je špecifický sled symptómov v závislosti od veku pacienta, čo sťažuje klinickú diagnostiku neurofibromatózy I. typu v ranom detstve. Od narodenia alebo prvých rokov života sa teda môžu vyskytovať len niektoré príznaky neurofibromatózy I. typu, ako sú veľké starecké škvrny, plexiformné neurofibrómy, skeletálne dysplázie. Ďalšie príznaky sa môžu objaviť oveľa neskôr (o 5-15 rokov). Zároveň závažnosť klinických prejavov, priebeh a rýchlosť progresie neurofibromatózy typu I u rôznych pacientov nie sú rovnaké a značne kolíšu. V súčasnosti nie je zistené, čo spôsobuje tieto rozdiely.

Neurofibrómy (dermálne, hypodermálne, plexiformné) sú najvýraznejším prejavom Recklinghausenovej choroby, niekedy dosahujúc niekoľko tisíc; plexiformné neurofibrómy môžu byť obrovské, vážiace viac ako 10 kg. Tieto kozmetické defekty zvyčajne najviac znepokojujú pacientov, dokonca aj pacientov so systémovými ochoreniami. Navyše neurofibrómy, najmä plexiformné, sú spojené so zvýšeným rizikom malignity (podľa našich údajov v 20 % prípadov). Pri lokalizácii v mediastíne, v brušnej dutine, na očnici vedú k dysfunkcii susedných orgánov. Napríklad v septembri 2000 bol na oddelení dedičných kožných chorôb TsNIKVI konzultovaný 8-ročný chorý chlapec, ktorý zo zdravotných dôvodov pricestoval na chirurgickú liečbu z Brjanskej oblasti v Moskve; obrovský plexiformný neurofibróm sa nachádzal v hornom mediastíne, deformoval dolnú 1/3 krku a bol príčinou dýchavičnosti a paroxyzmálnej tachyarytmie.

O vývoji neurofibrómov je málo známe. Z času na čas sa ich počet a veľkosť zväčšujú v reakcii na rôzne podnety, medzi ktorými popredné miesto zaujímajú hormonálne zmeny v tele: puberta, tehotenstvo alebo po pôrode, ako aj prekonané úrazy alebo ťažké somatické ochorenia. S rozširovaním škály ponúkaných komerčných medicínskych a kozmetických služieb výrazne vzrástol počet návštev pacientov poukazujúcich na výskyt nových nádorov (neurofibrómy, neurinómy, schwannómy) po iatrogénnych intervenciách. Hovoríme o odstránení nádorov na diagnostické alebo terapeutické účely rôznymi metódami, vrátane chirurgickej excízie. K iatrogénnym komplikáciám vedie aj vymenovanie fyzioterapeutických procedúr pri liečbe rôznych somatických ochorení, korekcia porúch kostry (všetky druhy skolióz, zlomenín) a nervovosvalových porúch (veľmi často sa masáž predpisuje z rôznych dôvodov u dojčiat, keď je diagnostikovaná neurofibromatózy typu I je často nemožné pre nedostatočnosť klinických prejavov). Ale často choroba postupuje na pozadí zdanlivej pohody. Situáciu komplikuje skutočnosť, že lekári nemajú možnosť zastaviť vývoj ochorenia.

Hlavnou úlohou vedeckého výskumu je vývoj metód patogenetickej liečby neurofibromatózy I. typu, ktoré dokážu obmedziť vznik nových a rast existujúcich nádorov, ako aj zabrániť vzniku komplikácií.

V súčasnosti sa na liečbu tohto ochorenia v zahraničí aj v Rusku používajú metódy symptomatickej terapie, ako je chirurgické odstránenie nádorov, korekcia kyfoskoliózy alebo radiačná terapia pre neurofibrómy vnútorných orgánov. Vedci zo Západu sa navyše sústredili na možnosť etiologickej liečby, teda genetického inžinierstva. Tento smer pokročil obzvlášť ďaleko od objavu mutantného génu a dekódovania jeho primárneho produktu, neurofibromínu, v roku 1990; Na vedecký výskum s týmto problémom sa každoročne vyčleňujú obrovské finančné prostriedky.

Prvý pokus o patogenetický prístup k liečbe urobil V. Riccardi v roku 1987, keď navrhol dlhodobé užívanie ketotifénu (v dávke 2-4 mg po dobu 1,5-3 rokov) na stabilizáciu membrán žírnych buniek, domnievajúc sa že práve degranulácia týchto buniek stimuluje rast nádoru. Liečba samotným ketotifénom však nepriniesla požadované výsledky: subjektívne pocity bolestivosti a svrbenia v oblasti neurofibrómov sa znížili, ale nezaznamenal sa žiadny vplyv na rast nádoru. Okrem toho sa pri dlhodobom používaní lieku pozoroval pokles počtu imunokompetentných buniek v periférnej krvi a zhoršenie parametrov imunity. Existujú rôzne názory na úlohu tkanivových bazofilov vo vývoji neurofibrómov. Podľa niektorých autorov sú mastocyty efektorové bunky protinádorovej imunity. Pomocou konvenčnej a elektrónovej mikroskopie sa ukázalo, že veľké množstvo tkanivových bazofilov s ich aktívnou extracelulárnou degranuláciou je pozorované len v ranom štádiu vývoja neurofibrómov. V neskorom štádiu, keď neurofibrómy existujú aspoň päť rokov, je v bunkovej matrici nádorov oveľa menej žírnych buniek, ich degranulácia je prevažne intracelulárna a nie je sprevádzaná deštrukciou buniek.

Na základe údajov z mnohých štúdií sme po prvýkrát vyvinuli komplexnú metódu patogenetickej terapie s použitím liekov z rôznych skupín liekov. Vzhľadom na to, že bunkové zloženie neurofibrómov tvoria najmä Schwannove bunky, fibroblasty, mastocyty a lymfocyty a medzibunkovou látkou v aktívne rastúcich, najmä plexiformných, sú kyslé mukopolysacharidy, na liečbu neurofibromatózy I. typu sme zvolili nasledovné liečivá: . Stabilizátor membrán žírnych buniek, ketotifén, sme predpísali 2-4 mg v krátkych dvojmesačných kúrach. Aby sa predišlo komplikáciám, v prvých dvoch týždňoch užívania lieku sa fenkarol používal v dávke 10-25 mg trikrát denne. Ako antiproliferatívny liek sa tigazon používal v dávke najmenej 1 mg na kilogram telesnej hmotnosti alebo aevit do 600 000 IU, berúc do úvahy toleranciu. Tiež lidáza (mukopolysacharidáza) bola použitá v kúrach v dávke 32-64 U, v závislosti od veku, intramuskulárne, každý druhý deň, v priebehu 30 injekcií.

Vyššie uvedené lieky sa používali v kombinácii v rôznych kombináciách alebo ako monoterapia v závislosti od formy neurofibromatózy I. typu, ťažkostí, priebehu, ako aj veku a pohlavia pacientov. Povinná liečba sa vykonávala počas obdobia progresie ochorenia, to znamená, keď sa objavili nové nádory a / alebo rast existujúcich, zvyčajne sprevádzané svrbením alebo pocitom bolesti v ich projekcii, a tiež s cieľom zabrániť aktivácii ochorenia pri plánovaných operáciách nádorov. U pacientov s veľkými plexiformnými neurofibrómami alebo bolestivými neurinómami boli predpísané opakované liečebné cykly v intervaloch dvoch mesiacov. Zároveň sa spravidla striedalo použitie tigazonu (alebo aevitu) vo forme monoterapie s kombinovaným použitím stabilizátorov membrán žírnych buniek a injekcií lidázy. Navrhovaná liečba bola pacientmi dobre tolerovaná.

V ojedinelých prípadoch došlo k miernemu zvýšeniu hladín pečeňových parametrov v opakovaných biochemických krvných testoch pri užívaní tigazonu (u jedného pacienta) a fokálnej alergickej reakcii na podanie lidázy (u dvoch pacientov zo 60), ktorá sa prejavila zápalom tkanív v mieste vpichu. V týchto prípadoch boli lieky zrušené, bola predpísaná symptomatická liečba.

V dôsledku terapie sa nám spravidla podarilo zastaviť progresiu ochorenia; došlo k poklesu (zvrásneniu) neurofibrómov a neurinómov až k úplnému vymiznutiu niektorých nádorov (zvlášť aktívne sa redukujú plexiformné neurofibrómy - v ranom štádiu ich vývoja - a neurinómy).

Získané výsledky uspokojujú výskumníkov a umožňujú nám odporučiť vyššie uvedenú metódu patogenetickej liečby neurofibromatózy I. typu na široké použitie. Nami prvýkrát vyvinutá komplexná metóda patogenetickej liečby umožňuje poskytnúť pacientom lekársku pomoc.

Neurofibromatóza je skupina genetických ochorení, ktoré spôsobujú rast nádorov v nervovom systéme. Nádory vznikajú v podporných bunkách, ktoré tvoria nerv a myelínový obal (tenká membrána, ktorá obklopuje nervy), a nie v nervových bunkách, ktoré skutočne prenášajú signály. Typ nádoru, ktorý sa vyvinie, závisí od typu podporných buniek.

Vedci klasifikovali chorobu do troch typov: neurofibromatóza typu 1 (NF1, tiež známa ako von Recklinghausova choroba), neurofibromatóza typu 2 (NF2) a typ, ktorý bol kedysi považovaný za variant typu 2, ale teraz sa rozlišuje ako samostatný typ. - schwannomatóza. Odhaduje sa, že asi jeden zo 100 000 ľudí má neurofibromatózu, ktorá sa vyskytuje u oboch pohlaví a všetkých rás.

Najčastejšími nervovo asociovanými nádormi pri neurofibromatóze typu 1 sú neurofibrómy (nádory periférnych nervov), zatiaľ čo schlanómy (nádory, ktoré začínajú v Schwannových bunkách, ktoré pomáhajú vytvárať myelínové puzdro) sú najčastejšie pri neurofibromatóze typu 2 a schwannomatóze. Väčšina nádorov je benígna, hoci niekedy sa môžu stať rakovinovými.

Tieto nádory stále nie sú úplne objasnené, ale zdá sa, že sú spôsobené najmä mutáciami v génoch, ktoré zohrávajú kľúčovú úlohu pri potláčaní rastu buniek v nervovom systéme. Tieto mutácie spôsobujú, že gény identifikované ako NF1, NF2 a SMARCB1/INI1 nevytvárajú normálne proteíny, ktoré riadia produkciu buniek. Bez správneho fungovania tejto funkcie týchto bielkovín sa bunky nekontrolovateľne množia a tvoria nádory.

Neurofibromatóza typu 1

Neurofibromatóza typu 1 je najčastejšou neurofibromatózou. Epidemiológia je približne 1 osoba na 3 000 až 4 000 ľudí. Hoci mnohí chorí túto chorobu zdedia, približne 30 až 50 percent nových prípadov choroby je výsledkom spontánnej genetickej mutácie bez známej príčiny. Akonáhle dôjde k tejto mutácii, zmutovaný gén sa môže preniesť na ďalšie generácie.

Príznaky a symptómy neurofibromatózy typu 1

Na diagnostiku neurofibromatózy typu 1 lekár skontroluje dve alebo viac z nasledujúcich:

• šesť alebo viac svetlohnedých škvŕn na koži (často označovaných ako náplasti "café-au-lait") s priemerom väčším ako 5 milimetrov u detí alebo väčším ako 15 milimetrov u dospievajúcich a dospelých;
• dva alebo viac neurofibrómov alebo jeden plexiformný neurofibróm (neurofibróm, ktorý zahŕňa mnoho nervov)
• pehy v podpazuší alebo v oblasti slabín;
• dva alebo viac výrastkov na dúhovke (nazývané Lischove uzliny alebo hamartómy dúhovky)
• nádor na očnom nerve (nazývaný glióm zrakového nervu)
• abnormálny vývoj chrbtice (skolióza), spánkovej (sfénoidnej) kosti lebky alebo dolnej časti nohy (jedna z dlhých kostí dolnej časti nohy);
• blízky príbuzný (rodič, súrodenec alebo dieťa) s neurofibromatózou typu 1.

Iné príznaky

Mnoho detí s neurofibromatózou typu 1 má väčší obvod hlavy ako zvyčajne. Možnou komplikáciou tohto ochorenia je hydrocefalus – abnormálne hromadenie tekutiny v mozgu. U pacientov je tiež väčšia pravdepodobnosť vzniku bolesti hlavy a epilepsie.

Kardiovaskulárne komplikácie spôsobené neurofibromatózou typu 1 zahŕňajú vrodené srdcové chyby, vysoký krvný tlak (hypertenziu) a zúžené, upchaté alebo poškodené cievy (vaskulopatia). Deti s touto poruchou môžu mať slabé rečové a vizuálno-priestorové schopnosti a menej efektívne schopnosti učenia, vrátane čítania, pravopisu a matematiky. Pacienti majú často poruchy učenia, ako je porucha pozornosti s hyperaktivitou. Podľa štatistík sa 3 až 5 percent týchto nádorov môže stať rakovinovými, čo si vyžaduje naliehavú liečbu. Tieto nádory sa nazývajú malígne nádory plášťa periférnych nervov.

Kedy sa objavia príznaky?

Symptómy, najmä najčastejšie kožné anomálie, ako sú makuly, neurofibrómy, Lischove uzliny a pehovité škvrny v podpazuší a slabinách, sa často objavujú pri narodení alebo krátko po narodení a takmer vždy v čase, keď dieťa dosiahne 10 rokov. Keďže mnohé znaky tohto ochorenia sú závislé od veku, môže trvať niekoľko rokov, kým sa stanoví konečná diagnóza.

Predpoveď

Neurofibromatóza typu 1 je progresívne ochorenie, čo znamená, že väčšina symptómov sa časom zhorší, hoci malý počet ľudí môže mať príznaky, ktoré zostanú rovnaké a nebudú progredovať. Nie je možné predvídať priebeh ochorenia. Vo všeobecnosti sa u väčšiny pacientov s neurofibromatózou typu 1 vyvinú mierne až stredne závažné symptómy. Väčšina pacientov má normálnu dĺžku života. Neurofibrómy na koži alebo pod ňou sa môžu vekom zväčšovať a spôsobovať kozmetické a psychické problémy.

Liečba

Vedci v súčasnosti nevedia, ako zabrániť rastu neurofibrómov. Často sa odporúča chirurgicky odstrániť nádory, ktoré sa stanú symptomatickými a môžu sa stať rakovinovými, ako aj nádory, ktoré spôsobujú výrazné kozmetické znetvorenie. Existuje niekoľko možností chirurgického zákroku, ale lekári sa nezhodli na tom, kedy operáciu vykonať alebo akú chirurgickú možnosť použiť.

Liečba by mala starostlivo zvážiť riziká a prínosy všetkých vybraných možností terapie, aby sa určilo, ktorá liečba bude najvhodnejšia. Liečba neurofibrómov, ktoré sa môžu stať rakovinovými, zahŕňa operáciu, ožarovanie a chemoterapiu. Tieto liečby možno použiť aj na kontrolu alebo zmenšenie veľkosti gliómu zrakového nervu, keď je ohrozený zrak pacienta. Niektoré kostné malformácie, ako je skolióza, sa dajú korigovať operáciou.

Liečba iných porúch spojených s neurofibromatózou typu 1 je zameraná na kontrolu alebo zmiernenie symptómov. Bolesť hlavy a kŕče sa liečia liekmi. Pretože deti s neurofibromatózou typu 1 majú vyššie riziko vzniku neurologických abnormalít, najmä tých, ktoré súvisia s učením, mali by byť vyšetrené neurológom.

Neurofibromatóza je prevažne dedičné ochorenie, ktoré sa vyznačuje tvorbou nádorov v oblasti nervových tkanív, čo následne vyvoláva výskyt rôznych typov kostných a kožných anomálií. Je pozoruhodné, že neurofibromatóza, ktorej symptómy sa vyskytujú u mužov aj žien s rovnakou frekvenciou, sa najčastejšie prejavuje v detstve a najmä počas puberty.

Všeobecný popis choroby

Neurofibromatóza alebo Recklinghausenova choroba patrí do autozomálne dominantnej skupiny ochorení, pričom je spôsobená spontánnosťou mutácie vyskytujúcej sa v konkrétnom géne. Treba poznamenať, že v neprítomnosti neurofibromatózy môže génová mutácia vyvolať nástup tvorby nádorového procesu.

Neurofibrómy ako neoplazmy sú benígne nádory, ktoré sa tvoria pozdĺž nervových kmeňov a ich vetiev. Ich vývoj začína od druhej dekády života. Spravidla sú vo svojich prejavoch mnohopočetné, ich lokalizácia je sústredená v koži alebo v podkoží (možná komplexná koncentrácia v oboch oblastiach).

Neurofibromatóza: príznaky

Ako sme už uviedli, choroba sa vyskytuje hlavne v detstve. Jeho klinický obraz je vo všeobecnosti charakterizovaný prejavmi vo forme neurofibrómov a pigmentácie kože.

Najskorším príznakom ochorenia je výskyt viacerých malých oválnych vekových škvŕn. Majú hladký povrch, farba je žltohnedá (inak sa dá definovať ako "káva s mliekom"). Umiestnenie škvŕn sa sústreďuje hlavne v oblasti trupu, inguinálnych záhybov a podpazušia. Zmeny súvisiace s vekom ovplyvňujú zvýšenie počtu škvŕn a ich veľkosti.

Druhým charakteristickým príznakom je tvorba neurofibrómov, ktoré môžu byť subkutánne a/alebo kožné. Tieto útvary majú formu kýlovitých výbežkov, ktorých priemer môže byť rádovo niekoľko centimetrov. Navyše sú bezbolestnej povahy. Palpácia novotvarov podobných nádorom je charakterizovaná pádom prsta "do prázdna".

V niektorých prípadoch sa vytvára difúzna neurofibromatóza, ktorá je charakterizovaná nadmerným rastom podkožného tkaniva a spojivového tkaniva kože spolu s tvorbou obrovských nádorov. V priebehu nervových kmeňov sa vyskytujú aj plexiformné neurofibrómy (to znamená neurofibrómy sústredené pozdĺž hlavových nervov, nervov končatín a krku). Najčastejšie sa transformujú na malígne schwannómy (neurofibrosarkómy). Je pozoruhodné, že oblasť tvorby neurofibrómov je často charakterizovaná porušením určitých typov citlivosti.

Subjektívnymi pocitmi sú svrbenie, parestézia (pocit necitlivosti, "husia koža", mravčenie bez predchádzajúceho vystavenia dráždidlu v určitej oblasti), bolesť.

Dnes neurofibromatóza, ktorej symptómy majú svoje špecifiká, ako diagnóza sa stanovuje v prítomnosti dvoch alebo viacerých z nasledujúcich:

• Výskyt škvŕn charakteristickej farby "kávy s mliekom" v množstve 6 alebo viacerých kusov s priemerom väčším ako 5 mm pre pubertálny vek a väčším ako 15 mm pre postpubertálny vek;
• Vzhľad neurofibrómov v množstve dvoch alebo viacerých kusov akéhokoľvek z ich typov alebo vzhľad jedného plexiformného neurofibrómu;
• Vzhľad malých pigmentových škvŕn pripomínajúcich pihy v inguinálnych a axilárnych záhyboch;
• Tvorba gliómu zrakového nervu (pomaly sa tvoriaci primárny nádor benígnej povahy, ktorý sa vyvíja v kmeni zrakového nervu);
• Vzhľad dvoch alebo viacerých Lithových uzlín (pigmentovaná dúhovka hamartrum);
• Dysplázia v krídle sfénoidnej oblasti lebečnej kosti alebo stenčenie v oblasti kortikálnej vrstvy tubulárnych kostí s alebo bez pseudoartrózy;
• Prítomnosť diagnózy neurofibromatózy medzi príbuznými predstavujúcimi prvý stupeň príbuzenstva.

Mnohé nádorové útvary možno pozorovať v ústnej dutine a miechových koreňoch, ako aj na vnútornej strane lebky, čo sa zisťuje v dôsledku zodpovedajúcich symptómov. Toto ochorenie sa často vyskytuje v kombinácii s patológiami vytvorenými v muskuloskeletálnom systéme, ako aj s patológiami kardiovaskulárneho, endokrinného a nervového systému.

Neurofibromatóza: príznaky typológie ochorenia

Hlavné kožné príznaky ochorenia píšem sa prejavujú ako pigmentové škvrny a neurofibrómy. Najskorším príznakom sú pigmentové škvrny špecifikovanej farby „káva s mliekom“ vrodeného alebo získaného charakteru (vznikajú krátko po narodení). V podpazuší, ako aj v inguinálnych záhyboch sa sústreďujú najmä formácie vo forme stareckých škvŕn, ako sú pehy. Pokiaľ ide o neurofibrómy, sú spravidla viacnásobnej povahy, tvoria sa bližšie k druhej dekáde života. Môžu mať normálnu farbu kože, alebo môžu mať hnedastú alebo ružovkastú farbu.

Pokiaľ ide o vyššie uvedené plexiformné neurofibrómy, ide o nádorovité difúzne výrastky pozdĺž priebehu nervových kmeňov. Povaha ich vzdelania je väčšinou vrodená. Povrch tohto typu útvarov môže byť vo forme lobulárnych masívnych nádorov, ktoré v tomto prípade môžu visieť dolu vakovitým spôsobom.

Pri palpácii sa určuje kľukatý typ nervových kmeňov, ktoré prešli zhrubnutím. Ako indikátor prítomnosti tohto typu neurofibrómu môžu pôsobiť pigmentové škvrny značnej veľkosti pokryté vlasmi, najmä tie, ktoré prechádzajú strednou líniou tela. Najčastejšie sa plexiformné neurofibrómy stávajú malígnymi, čo vedie k rozvoju neurofibrosarkómu.

II typ neurofibromatóza (centrálna) sa vyskytuje v dôsledku absencie schwannómu (primárneho produktu tvoreného génom). Pravdepodobne je to on, kto sprevádza inhibíciu rastu nádoru, ku ktorému dochádza na úrovni bunkovej membrány. V tomto prípade sú prejavy minimálne (pigmentové útvary pozorujeme asi u 42 % z celkového počtu pacientov, pričom neurofibrómy sa tvoria u 19 % z nich). Tento typ ochorenia je charakterizovaný tvorbou bolestivých útvarov vo forme mobilných a hustých nádorov (neurinómov). Takmer vo všetkých prípadoch dochádza k rozvoju obojstranného neurinómu sluchového nervu sprevádzaného stratou sluchu, ku ktorému dochádza okolo 20. – 30. roku života.

Neurofibromatóza typu II sa stanoví ako diagnóza, ak existujú také potvrdzujúce kritériá, ako sú:

• bilaterálny neuróm v oblasti sluchového nervu (rádiologicky potvrdený);
• prítomnosť diagnózy bilaterálneho akustického neurómu u príbuzných primárneho príbuzenstva;
• jednostranný akustický neuróm;
• prítomnosť plexiformného neurofibrómu alebo dvoch ďalších typov nádorov: meningióm, neurofibróm, glióm (bez ohľadu na ich umiestnenie);
• prítomnosť akéhokoľvek nádoru miechového alebo intrakraniálneho typu.

III typ ochorenie (zmiešané) naznačuje prítomnosť nádorov rýchlo progresívnej povahy v centrálnom nervovom systéme, pričom nástup ich vývoja sa vyskytuje v období 20-30 rokov. V tomto prípade prítomnosť neurofibrómov v oblasti dlaní pôsobí ako diagnostické kritérium pre chorobu. Vďaka ich prítomnosti je možné rozlíšiť ochorenie, ktoré sa líši od typu II.

varianta, IV typ Ochorenie sa od centrálneho (II.) typu líši prítomnosťou výraznejšieho počtu kožných neurofibrómov. Okrem toho v tomto prípade existuje vážne riziko vzniku útvarov, ako je glióm zrakového nervu, meningióm a neurolemy.

Neurofibromatóza Typ V je segmentálna, lézia s ňou je jednostranná vo forme stareckých škvŕn a/a neurofibrómov a lézia môže postihnúť aj ktorýkoľvek kožný segment alebo jeho časť. Tento typ všeobecného klinického obrazu je podobný hemihypertrofii. Pre typ VI charakteristická je absencia neurofibrómov, nachádza sa len pigmentácia vo forme škvŕn. VII typ Ochorenie je charakterizované neskorým nástupom, neurofibrómy sa objavujú po 20. roku života.

Medzi bežné príznaky patrí bolesť alebo naopak anestézia (nedostatok citlivosti), parestézia a pruritus. V niektorých prípadoch je možná paréza (neúplná paralýza, obmedzenie dobrovoľných a nedobrovoľných pohybov určitej svalovej skupiny). Porážka základných kostí v oblasti, kde sa nachádza plexiformný neurofibróm, môže vyvolať asymetriu končatín alebo tváre.

Neurofibromatóza: liečba

Neexistujú žiadne radikálne metódy zamerané na liečbu tejto choroby. V praxi sa používajú lieky, ktoré prispievajú k určitej normalizácii metabolických procesov, ktoré prešli porušením. Pokiaľ ide o kozmetické defekty, ktoré spôsobujú nádorové procesy, ich odstránenie sa vykonáva výlučne chirurgickým zákrokom.

S ohľadom na určenie spôsobu liečby a jej priebehu podotýkame, že vychádzajú z celkového obrazu choroby. Na jej diagnostiku a zváženie je potrebný zásah viacerých odborníkov súčasne: genetika, očného lekára, neurológa, dermatológa a špecialistu na infekčné choroby.

Je v článku z medicínskeho hľadiska všetko správne?

Odpovedzte len vtedy, ak máte preukázané lekárske znalosti